La lombalgia è una causa molto comune di consulto medico (rappresenta circa il 6,5% degli accessi al medico di base). L’80% della popolazione soffre infatti almeno una volta nella vita di lombalgia. In Italia colpisce circa 15 milioni di persone e risulta la 1° causa di disabilità sotto i 45 anni e la seconda causa di invalidità permanente. La lombalgia presenta inoltre costi sociali elevatissimi, si stima 15 milioni di euro all’anno in Italia. In base a criteri temporali la lombalgia si classifica in:
- Lombalgia acuta (durata <1 mese)
- Lombalgia subacuta (1-3 mesi)
- Lombosciatalgia (irradiazione in territorio L5 e/o S1)
- Lombocruralgia (irradiazione in territorio L2-L3-L4)
- Lombalgia o lombosciatalgia cronica (>3 mesi)
- Lombalgia ricorrente (episodi acuti che durano <1 mese e si ripresentano ciclicamente)
L’eziopatogenesi della lombalgia è:
- Meccanica aspecifica nel 90% dei casi
- Meccanica specifica nel 5-8%
- Cause non meccaniche nel 2-3%
Dal punto di vista anatomo-patologico le cause specifiche di lombalgia si suddividono in:
- Cause traumatiche (fratture, distorsioni, lussazioni, lesioni muscolari o legamentose..)
- Patologie del corpo, del disco, istmiche e articolari (EDD, spondiloartrosi, artropatia delle faccette posteriori, osteoporosi, paget, tumori..)
- Cause statiche (iperlordosi, cifosi, scoliosi, dismetrie..)
- Cause posturali involontarie, lavorative, sportive
- Patologie extravertebrali (dolore miofasciale..)
- Cause riflesse (gastrointestinali, ginecologiche, vascolari, urologiche..)
- Psicogene
La prognosi in caso di lombalgia acuta è generalmente positiva (~ 90% si risolve entro 30 gg), mentre in caso di cronicizzazione risulta negativa (solo il 7-10% si risolve). Per questo è molto importante la diagnosi precoce e un trattamento più mirato possibile per evitare una sua cronicizzazione.
L’approccio diagnostico deve prevedere una adeguata anamnesi ed esame obiettivo integrati, eventualmente, da esame strumentale più mirato possibile. L’esame obiettivo comprende l’osservazione posturale, la valutazione della motilità di rachide ed anche, l’individuazione dei punti 
dolorosi ed infine l’esecuzione di tests specifici. Per quanto riguarda gli esami strumentali, nei traumi acuti può essere di aiuto la radiografia tradizionale per sospetto di frattura e l’ecografia per interessamento muscolo-tendineo. In una spondilolisi con eventuale listesi la proiezione radiografica standard deve essere integrata dalle proiezioni oblique e dall’esame dinamico che possano documentare la lesione dell’istmo (segno del cagnolino “decapitato”) ed il grado di scivolamento vertebrale. Nelle lombalgie acute o croniche con sintomatologia sciatalgica o deficit neurologici è più indicata la Risonanza Magnetica Nucleare, in grado di documentare lo stato dei dischi intervertebrali e della spongiosa ossea vertebrale e la presenza di ernie o protrusioni. La TAC è esame di secondo livello e si utilizza in caso di interessamento patologico dell’osso o in presenza di materiale ferromagnetico in grado di interferire con la RMN.
Il trattamento del paziente affetto da lombalgia è nella maggior parte dei casi di tipo conservativo, una volta escluse condizioni patologiche severe come ad esempio fratture o radicolopatie compressive tali da richiedere interventi ortopedici e/o neurochirurgici. E’ evidente che il piano terapeutico dovrà essere sempre personalizzato tenendo conto delle richieste funzionali del paziente. Il ricorso ad un trattamento farmacologico con FANS e Miorilassanti (eperisone cloridrato, tiocolchicoside), è in genere il primo provvedimento terapeutico adottato si negli episodi acuti che ricorrenti, ma anche nei casi cronici di dolore lombare. La manipolazione vertebrale è un altro provvedimento di dimostrata efficacia specie negli episodi acuti di lombalgia, solo se praticata con accortezza da operatori qualificati ed esperti. Nei casi di lombalgia ormai cronicizzata, dove la causa del dolore si deve ricercare nelle situazioni di sovraccarico, sia intrinseche alla colonna che estrinseche sotto o soprasegmentali, è indispensabile programmare un adeguato protocollo riabilitativo. Il protocollo riabilitativo prevede:
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Nella fase acuta il controllo del dolore e dell’infiammazione mediante riposo attivo, utilizzo di fasce lombari elastiche o steccate, terapia farmacologica e strumentale associate a terapia manuale decontratturante con tecniche classiche e/o mio-fasciali. Tra le terapie farmacologiche la mesoterapia con FANS e miorilassanti si rivela piuttosto efficace nelle forme di lombalgia posturale e da sovraccarico (per informazioni contattare il Dr. Valent). L’elettroterapia antalgica, la laserterapia ad alta potenza e la diatermia sono, invece, le terapie strumentali più utilizzate. Il taping neuromuscolare può in questa fase contribuire alla diminuzione del dolore attraverso i suoi effetti decontratturante ed antalgico. Nelle lombalgie e lombosciatalgie sostenute da ernia discale può essere indicato il trattamento con Ossigeno-Ozono terapia, mediante infiltrazioni paravertebrali. Nelle lombalgie sostenute da artropatia delle faccette posteriori (sindrome delle faccette), che si manifesta prevalentemente nel movimento combinato di estensione-rotazione del rachide, sono efficaci le infiltrazioni locali con cortisonici (per informazioni contattare il Dr. Valent).
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In fase subacuta sono fondamentali gli esercizi terapeutici che, iniziati precocemente, sono in grado di favorire la scomparsa del dolore, ripristinare la funzione e prevenire ricadute. Gli esercizi sono volti prevalentemente al recupero articolare rachideo e del corretto ritmo lombo-pelvico, al riequilibrio posturale ed alla tonificazione muscolare. Il rinforzo contestuale e sinergico della muscolatura addominale, lombare e dei glutei è molto importante per diminuire i sovraccarichi a livello del rachide lombosacrale. In particolare la tonificazione della muscolatura del “core” (diaframma, pavimento pelvico, multifido, trasverso ed obliqui dell’addome) attraverso esercizi specifici di core stability, costituisce un ottima protezione attiva dagli stress a livello lombare. Fondamentale è associare esercizi di stretching con posture globali ed analitiche da effettuare in base al tipo di muscoli retratti e rivolta prevalentemente alle catene anteriori (ileo-psoas) a quelle posteriori (ischio crurali e tricipite surale), al piriforme ed ai glutei. Accanto ai classici esercizi tipo back school, possono essere utilizzate tecniche specifiche di Mckenzie nel caso di protrusioni e/o ernie discali e la rieducazione posturale globale (Méziere o Suchard).
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Infine, la fase di remissione è volta al ritorno all’attività (sportiva o lavorativa). In questa fase sono importanti i provvedimenti di natura ergonomica (correzione delle gestualità della vita quotidiana), l’igiene posturale (assunzione di idonee posture), evitare il più possibile le attività sovraccaricanti il rachide, effettuare con continuità esercizi di mantenimento tipo back school e praticare idonea attività sportiva a basso impatto (nuoto, acquagym, ginnastica dolce, passeggiate..). Nello sportivo agonista, invece, è molto importante la corretta riprogrammazione del gesto atletico.
Bibliografia
-
Borenstein D.: low back pain. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation and therapy. Curr Op Reumatol, 3:207-17, 1991
-
Cunningham L.S., Kelsey J.L.: Epidemiology of muscoloskeletal impairments and associated disability. Am J public health, 74:574-9, 1984
-
Giovannoni S., Stefanacci S.: il lavoro del Medico di Famiglia, prestazioni e procedure. Rivista SIMG n°3, 2001
-
Nachemson A.L.: newest knowledge of low back pain. A critical look. Clin Ortop, 279:8-20, 1992
-
Giovannoni S., Minozzi S., Negrini S.: Percorsi diagnostico terapeutici per l’assistenza ai pazienti con mal di schiena. Pacini Editore S.p.A., 2006
-
Von Korff M., Saunders K.: the course of back pain in primary care. Spine, 21:2833-7, 1996
- Boden et al, 1990; Deyo RA, Weinstein JN, 2001