Le patologie dell’avampiede sono frequenti nella popolazione sia generale che sportiva. Queste patologie, coinvolgendo direttamente il ciclo del passo e la corsa, possono determinare disabilità e dolore nelle comuni attività e nello sport. I principali fattori predisponenti sono: sovrappeso, sovraccarico funzionale (sportivo o lavorativo), scorrette calzature, alterazioni dell’appoggio (piede piatto o cavo), dismetrie, alterazioni di asse degli arti inferiori, patologie reumatiche e infine traumi. Le patologie più comuni sono: metatarsalgia, alluce valgo, alluce rigido, dita a martello, neuroma di Morton, sesamoidite.
a) Metatarsalgia: colpisce fino al 36% della popolazione e si riferisce ad un dolore a livello di una o più teste metatarsali, esacerbato dal carico (più frequentemente la 2a, 3a e 4a). Tale zona è quella fisiologicamente più sottoposta a sollecitazione durante la fase di stacco nel ciclo del passo. In condizioni di normalità, il cuscinetto adiposo dell’avampiede ed il corretto assetto podalico contribuiscono ad una adeguata ammortizzazione dei carichi. La metatarsalgia si suddivide in primaria e secondaria.
- M. primaria: conseguente ad alterazioni anatomiche che causano sovraccarico meccanico. Le più frequenti sono insufficienza del 1° raggio, 2° MT lungo, piede cavo supinato. L’insufficienza del 1° raggio causata da piede piatto, ipermobilità della 1° MTF o da alluce valgo, determina sovraccarico alle teste metatarsali centrali (2° e 3° raggio). Il 2° MT lungo trasferisce il carico, durante la fase propulsiva, dal 1° al 2° raggio, causando sovraccarico di quest’ultimo. Nel piede cavo, essendo incrementato l’arco longitudinale mediale, il sovraccarico è prevalentemente alle teste metatarsali (il primo in particolare) ed al tallone.
- M. secondaria: causata da traumi o fratture (che alternano i rapporti articolari), artrosinovite delle articolazioni MTF da patologie reumatiche (Artrite Reumatoide, spondiloartrite, gotta) o artrosi, osteocondrosi della 2° testa metatarsale (M. di Freiberg).
b) Alluce valgo: L’alluce valgo (AV), la deformità più frequente del piede, è caratterizzato dalla deviazione laterale dell’alluce oltre i 15° e mediale del 1° metatarso oltre i 10° (che ruota anche internamente). Nei casi gravi vi può essere sublussazione della 1° MTF. Colpisce prevalentemente il sesso femminile, con un’incidenza di circa il 25% tra 18 e 65 anni. I fattori di rischio sono sesso femminile, piede piatto, calzature strette, tacchi alti, lassità costituzionale, tendine d’achille corto. Si classifica in base al grado di deformità in lieve (15°-20°), moderato (21°-39°) e severo (>40°). Oltre alla deviazione laterale dell’alluce, si può evidenziare una ipercheratosi plantare sotto alla 2° MTF, 2° dito a martello (talvolta anche il 3°) con deformità in flessione della IF ed estensione della MTF. L’alluce valgo si accompagna a dolore metatarsale, non raramente associato a sinovite articolare e borsite mediale. Con il passare del tempo l’AV favorisce insorgenza di osteoartrosi. Il trattamento conservativo (evitare da scarpe strette e tacchi alti, utilizzo di plantari con sostegno della volta mediale e scarico metatarsale, spaziatori e ortesi correttive notturne) si riserva nei casi iniziali e lievi. Il trattamento chirurgico prevede intervento sulle parti molli o osteotomie correttive in chirurgia aperta o mini-invasiva.
c) Alluce rigido: consiste nella progressiva limitazione articolare della 1° metatarso falangea, causata generalmente da osteoartrosi primaria o secondaria a fratture, distorsioni, iperlassità, iperpronazione plantare, 1° metatarso lungo o corto. L’alluce rigido ha prevalenza nel sesso femminile ed incidenza fino al 60% delle persone oltre i 65 anni. Nel 50% dei casi esiste famigliarità con esordio della patologia anche in giovane età. I sintomi iniziali sono dolore sotto carico ed artrosinovite, con limitazione funzionale in dorsi flessione. Con la progressione della patologia si sviluppano osteofiti dorsali o dorso-laterali che limitano ulteriormente il range of motion; nelle fasi finali l’alluce è atteggiato in flessione plantare e la rigidità appare quasi completa. La diagnosi è clinica. La radiografia tradizionale mostra restringimento articolare e presenza di osteofitosi. Il trattamento nelle fasi precoci prevede l’utilizzo di FANS, terapie strumentali, ghiaccio, riposo funzionale. Possono essere utilizzati plantari correttivi o di scarico del 1° raggio e calzature di tipo “rocker”. Nei casi più complessi si praticano infiltrazioni articolari con steroide ed anestetico, meglio se ecoguidate.
d) Dito a martello: deformità del dito in flessione della articolazione interfalangea ed estensione della metatarsofalangea. È causato dalla predominanza di forza del flessore lungo dell’alluce rispetto alla muscolatura intrinseca; il valgismo dell’alluce favorisce la deformità a martello delle altre dita (il 2° in particolare), sia per la sua deviazione ma anche per il trasferimento di carico dal 1° raggio a quelli successivi. Il dolore si manifesta al dito in sede plantare per la contrattura in flessione ed e/o in sede di IFP dorsale a causa del frizionamento con la tomaia della scarpa. Il trattamento conservativo, basato su esercizi posturali, di allungamento ed ortesi correttive, non sempre produce risultati adeguati. In questi casi è necessaria la correzione chirurgica.
e) Neuroma di Morton: è una neuropatia da “intrappolamento” dei nervi interdigitali con progressiva degenerazione assonale e fibrosi perineurale. Colpisce circa il 30% della popolazione con predominanza del sesso femminile (F:M = 4:1). Si localizza prevalentemente al 2° e 3° spazio intermetatarsale (rispettivamente 32% e 66% dei casi) e fino al 20% dei casi è bilaterale. I nervi interdigitali decorrono in un tunnel osteo fibroso tra le ossa metatarsali, che ha come pavimento il legamento trasverso superficiale e come volta il legamento trasverso intermetatarsale. Durante la fase di propulsione del piede il canale è messo in tensione. In presenza di fattori predisponenti (piede cavo, calzature troppo strette o tacchi alti, sovrappeso) il sovraccarico prolungato (sportivo o lavorativo) può determinare insorgenza di Neuroma di Morton. I sintomi principali sono dolore intermetatarsale irradiato alle dita, con parestesie che insorgono durante deambulazione e corsa e che scompaiono in scarico. La diagnosi è anamnestica e clinica, surrogata da specifici test clinici come il test di Mulder (che si esegue comprimendo l’avampiede in senso trasversale e lo spazio intermetatarsale dal basso all’alto). L’ecografia dinamica e la RM possono confermare la diagnosi. La borsite intermetatarsale è la principale diagnosi differenziale del neuroma di Morton. Il trattamento conservativo prevede l’utilizzo di FANS, ghiaccio, riposo funzionale e plantari. Nei casi più complessi possono essere utili le infiltrazioni con steroide ed anestetico o l’alcoolizzazione ecoguidata. Il trattamento cruento prevede neurolisi, decompressione del canale mediante sezione del legamento o resezione del nervo.
f) Sesamoidite: i sesamoidi mediale e laterale dell’alluce sono due piccole ossa rotondeggianti che si articolano con la faccia interiore della prima testa del metatarsale e sono contenuti nello spessore dei due capi del tendine flessore breve del pollice. I sesamoidi sono connessi tra loro mediante il legamento intersesamoideo e stabilizzati ai lati dai legamenti collaterali della MF. La loro funzione è di assorbimento dei carichi e di facilitazione biomeccanica della muscolatura intrinseca. Le ossa sesamoidee si possono infiammare a causa del sovraccarico funzionale in sportivi dediti ai salti o alla corsa, nei danzatori, in pazienti obesi o che usano tacchi alti. In caso di traumi maggiori vi può essere anche frattura. Il trattamento è basato su riposo funzionale, FANS, terapie strumentali e plantari con scarico del 1° metatarso.
g) Atre cause: calli e tilomi sono aree circoscritte di ipercheratosi, causati da compressione o sfregamento ripetuto, secondari a calzature inadeguate o deviazioni assiali del piede (alluce valgo, dita a martello..). I calli sono più superficiali, i tilomi più profondi. Il trattamento è basato sull’abrasione manuale o utilizzo di cheratolitici e sulla correzione biomeccanica mediante solette o splints.
