L’articolazione dell’anca (coxofemorale) è l’articolazione prossimale dell’arto inferiore e ha la funzione di orientarlo su tutti i piani dello spazio. È costituita dalla componente acetabolare prossimale che si articola inferiormente con la testa femorale. La coxofemorale è un enartrosi a 3 gradi di libertà, più stabile ma con movimenti meno ampi della articolazione della spalla. I movimenti permessi sono:
- flessione ed estensione sul piano sagittale
- abduzione-adduzione sul piano frontale
- rotazioni sul piano assiale
La capsula articolare è un manicotto cilindrico formato da fibre longitudinali, oblique, arciformi e trasverse. Nel bacino si inserisce al labbro acetabolare, nel femore medialmente alla linea intertrocanterica e alla cresta intertrocanterica. I principali legamenti sono l’ileo-femorale che limita i movimenti di estensione ed adduzione; il pubo-femorale che limita rotazione esterna e abduzione e posteriormente l’ischio-femorale, limitante la rotazione interna. In più vi è il legamento rotondo che ha scarse funzioni meccaniche ma irrora la testa femorale (arteria del legamento rotondo) assieme alle arterie capsulari. La muscolatura di pertinenza dell’anca si divide in anteriore (muscoli ileo-psoas, sartorio, retto femorale e pettineo), mediale (muscoli adduttori e gracile) e posteriore (muscoli ischiocrurali, glutei ed extrarotatori).
Principali patologie: l’anca dolorosa è piuttosto frequente nella popolazione e può coinvolgere sia il paziente giovane che lo sportivo e l’anziano. L’anca è interessata da patologie acute e degenerative. La diagnosi differenziale si pone con la pubalgia (che colpisce prevalentemente le inserzioni tendinee degli adduttori e la sinfisi pubica), gli infortuni muscolari (ileo-psoas in particolare), sindrome del Piriforme, sindrome dolorosa del gran trocantere e radicolopatie L2-L4.
Il sintomi principali sono dolore, limitazione funzionale e zoppia che possono presentarsi singolarmente o contemporaneamente a seconda della patologia. Il dolore si manifesta sotto carico nelle patologie degenerative o a riposo in quelle infiammatorie acute. La localizzazione del dolore articolare è tipicamente all’inguine irradiato alla coscia anteriore e meno frequentemente in zona glutea. La limitazione funzionale si evidenzia spesso in abduzione e rotazione interna. Un dolore d’anca laterale, esacerbato dalla rotazione esterna passiva, può essere dovuto ad una infiammazione dei tessuti molli attorno al trocantere (sindrome dolorosa del gran trocantere). Anche alcune patologie del rachide con interessamento delle radici dei nervi spinali (in particolare delle radici di L2-L4) possono, a volte, irradiare a livello dell’anca. Schematicamente possiamo suddividere le patologie in forme acute e degenerative. Infine elenchiamo alcune specifiche patologie che colpiscono l’anca in maniera elettiva.
Patologie acute:
- Coxiti reumatiche
- Lussazione
- Frattura
- Osteonecrosi della testa femorale
Patologie microtraumatiche e degenerative:
- Coxartrosi
- Impingement Femoro-acetabolare (FAI)
- Sindrome dolorosa del gran trocantere con o senza borsite
Patologie specifiche:
- Lussazione congenita,
- Osteoporosi transitoria
- Epifisiolisi e malattia di Perthes (patologie tipiche dell’età giovanile)
Coxartrosi: La patologia più frequente dell’anca è la coxartrosi che è la terza per prevalenza (circa 8%) dopo il ginocchio e la mano. L’artrosi è un processo degenerativo cronico che interessa tutte le componenti articolari dalla cartilagine, all’osso sub condrale e ai tessuti molli. Può essere primitiva o secondaria a malattie infantili dell’anca, traumi, osteonecrosi, infezioni articolari. Circa il 60% dei pazienti con artrosi d’anca presentano una forma di dispalsia congenita che riduce la superficie di contatto della testa femorale con l’acetabolo, rendendo l’usura più probabile. Il sintomo principale è il dolore meccanico (sotto carico), per lo più inguinale o in corrispondenza del gluteo, accompagnato da una progressiva limitazione funzionale ed un atteggiamento viziato in adduzione, flessione ed extrarotazione. Nelle fasi avanzate, dove è presente anche una componente infiammatoria, il dolore si presenta anche a riposo, la limitazione funzionale è notevole e compare zoppia. Nella coxartrosi iniziale o moderata la rieducazione funzionale a secco ed in acqua, accompagnata da terapie strumentali (ipertermia, laserterapia, magnetoterapia) e da un corretto stile di vita sono generalmente in grado di ridurre i sintomi e migliorare la funzione. Terapie complementari sono i condroprotettori per bocca e la viscosupplementazione tramite infiltrazioni articolari eco guidate con acido ialuronico (per informazioni contattare il Dr. Valent), che agiscono lubrificando l’articolazione e nutrendo la cartilagine sana residua. Studi clinici evidenziano che l’acido ialuronico è in gradi di ridurre del 40-60% la sintomatologia, mantenendo questo beneficio nel tempo e riducendo il consumo di FANS del 50%.
Qualora la patologia dovesse progredire fino a diventare invalidante diventa necessario l’intervento di artroprotesi totale di anca, nel quale si sostituisce sia la parte acetabolare che quella femorale con componenti metalliche, ceramiche o in polietilene. In generale, nei pazienti anziani con bassa richiesta di attività fisica, sia la componente acetabolare che quella femorale vengono cementati. Nei pazienti più giovani con elevata richiesta funzionale la tendenza attuale è di usare impianti non cementati che presentano sulla loro superficie materiali biologici che permettono l’osteo integrazione alla protesi. Negli ultimi anni è cambiato l’approccio sulla tempistica intervento di atroprotesi. In passato si procrastinava il più possibile la scelta partendo dal presupposto che la protesi durasse al massimo 10-15 anni. Oggi, incoraggiati dal miglioramento dei materiali protesici, si concede priorità alla qualità della vita. Così, nel paziente relativamente giovane con richieste funzionali elevate ma con una significativa limitazione funzionale si sceglie l’intervento precoce (nel paziente giovane ed attivo può essere praticato l’intervento di artroplastica di rivestimento). Con i nuovi materiali protesici ed i protocolli riabilitativi sempre più efficaci è possibile non solo tornare ad una piena funzionalità ma anche all’attività sportiva a basso impatto (passeggiate, ciclismo, tennis in doppio, golf, nuoto..)
Tra le patologie di origine traumatica dell’anca possiamo annoverare la lussazione tipica degli incidenti stradali, così come le fratture del femore prossimale e della diafisi e le fratture del bacino, il cui trattamento è generalmente chirurgico. Un trauma contusivo diretto può dare origine ad ematomi muscolari o sotto cutanei ed a borsite trocanterica (il portiere nel calcio ne è un esempio).
La patologia tipica da sovraccarico è la sindrome dolorosa del grande trocantere che consiste in una entesopatia del medio gluteo e/o del tensore della fascia lata, accompagnata o meno da calcificazioni o borsite. Il dolore che può irradiarsi lateralmente fino al ginocchio o prossimalmente verso il gluteo, va posto in diagnosi differenziale con coxartrosi, radicolopatia L5 ed anca a scatto laterale. L’esame obiettivo evidenzia un dolore alla digitopressione in sede trocanterica esacerbato dalla extra rotazione passiva. In questo caso il trattamento è simile a quello riservato alle tendinopatie e basato sull’utilizzo di terapie farmacologiche (sono da preferire le infiltrazioni ecoguidate locali con collagene e steroidi) e strumentali e rieducative.
L’anca a scatto è una condizione non sempre dolorosa caratterizzata da uno “scatto” palpabile e a volte udibile dell’anca durante i movimenti di flesso-estensione e rotazione. Si suddivide in forma esterna, interna ed intra-articolare. Quella esterna è dovuta al conflitto tra il tendine del grande gluteo e della bandeletta ileotibiale con il grande trocantere ed ha come fattore predisponente un eccessivo varismo dell’anca. La forma interna è dovuta ad un attrito tra il tendine dell’ileopsoas con l’eminenza ileo-pettinea. La forma intra-articolare colpisce prevalentemente gli sportivi i quali riferiscono un “click” doloroso in sede inguinale durante i movimenti combinati di flessione e rotazione. In questo caso la causa è legata a rotture labiali, presenza di corpi mobili, sinovite acuta.
Infine, una patologia tipica dello sportivo ma di recente acquisizione è la sindrome da conflitto femoro-acetabolare (o FAI, femoro-acetabular impingement) che consiste in una non perfetta conformazione di acetabolo e/o testa femorale, che determina un conflitto tra le due componenti durante la normale escursione articolare. Si distinguono 2 tipi di conflitto femoro-acetabolare che possono manifestarsi isolatamente o in associazione. Il tipo Pincer è determinato da un eccessiva copertura dell’acetabolo, mentre il tipo Cam da un’anomalia morfologica della giunzione testa-collo femorale (il cosiddetto “bump”). La localizzazione del dolore è tipicamente a “C” coinvolgendo cioè sia il versante anteriore che quello posteriore dell’anca. Il trattamento di questa patologia è nelle forme iniziali riabilitativo, mentre nelle forme severe o che non hanno tratto beneficio dal trattamento conservativo (utili le infiltrazioni con acido ialuronico), diventa necessaria la chirurgia artroscopica d’anca.
