L’articolazione della spalla è l’articolazione più mobile del nostro corpo. La sua stabilità è garantita sinergicamente da elementi statici come i legamenti gleno-omerali, il legamento coraco-omerale, la pressione negativa intra-articolare, il labbro glenoideo ed elementi dinamici come la cuffia dei rotatori, il capo lungo del bicipite ed il deltoide.
Si definisce lassità quando è presente un alterazione dei rapporti tra le componenti articolari senza che il paziente lamenti dolore. L’instabilità di spalla è invece definita da Matsen (1991) come “una condizione clinica nella quale una traslazione indesiderata della testa omerale nella glenoide compromette il comfort e la funzione della spalla”. Schematicamente le instabilità gleno-omerali si suddividono in tre gruppi TUBS, AMBRII ed AIOS.
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Il gruppo TUBS (Traumatic, Unidirectional, Bankart, Surgery) è costituito dalle instabilità post-traumatiche quasi sempre in una “direzione” (la più frequente è quella anteriore). Questo tipo instabilità può determinare lesioni a livello dell’apparato capsulo-legamentoso, del cercine glenoideo, della cartilagine articolare o della testa omerale, che generalmente necessitano una riparazione chirurgica. Nelle lesioni traumatiche più il paziente è giovane maggiore è la probabilità di avere nuovi episodi di lussazione. La lesione più frequente nelle lussazioni anteriori è quella di Bankart e cioè il distacco del complesso capsulo-labrale del bordo anteriore della glena che, di fatto, rende inefficaci i legamenti gleno-omerale medio e inferiore. Le lesioni ossee più di frequenti sono, invece, la lesione di Hill Sachs (frattura da impatto della porzione postero-laterale della testa omerale) e le lesioni ossee antero-inferiori della glena (la cosiddetta Bankart ossea). Nelle instabilità abituali non si parla più di lesione di Bankart, ma di lesioni tipo ALPSA (Anterior Labrum Periostal Sleeve Avulsion) cioè avulsione e scivolamento del complesso cercine legamentoso.
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Il gruppo AMBRII (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Rotator interval recostruction, Inferior capsule tightening) è costituito da quadri di instabilità di entità variabile ed in due o più direzioni, in assenza di episodi traumatici. Per tale motivo questa forma viene definità instabilità multidirezionale (MDI) che solitamente interessa pazienti giovani con iperlassità costituzionale. Il trattamento di questo tipo di instabilità è prevalentemente riabilitativo e la chirurgia è riservata solo in caso di fallimento dell’approccio conservativo.
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Il gruppo AIOS (Acquired, Instability, Overstressed, Surgery) è una sindrome da “overuse” provocata da microtraumi ripetuti a carico delle strutture capsulo-legamentose e muscolo tendinee della spalla, tipica
Figura 1 – gesto della battuta nel tennis degli sport over-head (pallavolo, tennis, nuoto, baseball..). I movimenti ripetitivi in abduzione ed extrarotazione determinano una progressiva lassità della capsula anteriore con aumento della extrarotazione, limitazione dell’intarotazione e contrattura della capsula postero-inferiore. Inoltre a causa del ripetitivo gesto atletico la forza muscolare si sbilancia a favore degli intrarotatori rispetto a extrarotatori e stabilizzatori scapolari. Questo “squilibrio biomeccanico” porta a quadri patologici progressivi a carico delle strutture principalmente responsabili della stabilizzazione della spalla come il labbro glenoideo, la cuffia dei rotatori e il capo lungo bicipitale. In questi casi il quadro clinico è caratterizzato da dolore ed alterazioni funzionali che spesso non consentono la corretta esecuzione dei gesti atletici. Generalmente questo gruppo di instabilità viene trattato in maniera conservativa.
Diagnosi: la diagnosi del tipo di instabilità di spalla parte sempre dalla corretta anamnesi dell’attività lavorativa o sportiva e degli eventuali traumi subiti, associata all’esame obiettivo. Il quadro clinico è caratterizzato da impaccio funzionale, associato eventualmente a dolore che in alcuni casi può essere anche marcato. L’associazione tra dolore acuto, debolezza ed intorpidimento dell’arto superiore viene definita “dead arm syndrome”. L’esame obiettivo inizia con la valutazione posturale e la misurazione dell’articolarità su tutti i piani. In seguito si eseguono i tests di lassità (Segno del cassetto, Segno del solco) e quelli di instabilità (Apprehension Test, Relocation test, Jerk Test). Si associano inoltre tests specifici per eventuali lesioni associate alla cuffia dei rotatori (Jobe, Patte..), all’ancora bicipitale (Biceps Load Tests I e II) ed i segni di sindrome da conflitto (Hawkins, Neer..). Importante infine è valutare la corretta dinamica scapolare per definire la presenza di eventuale discinesia.
Trattamento conservativo: il trattamento conservativo delle instabilità di spalla varia in base al tipo di instabilità ed al quadro clinico. Inizialmente è importante il recupero dell’articolarità passiva ed attiva attraverso la mobilizzazione della gleno-omerale e della scapolo-toracica e lo stretching capsulare. Contestualmente, attraverso esercizi propriocettivi, viene recuperata la coordinazione neuromuscolare. Poi è necessario recuperare la forza muscolare bilanciando le coppie di forza attraverso esercizi isotonici ed isocinetici. Infine il recupero del gesto lavorativo ed atletico. Al protocollo riabilitativo si associa l’utilizzo delle terapie strumentali e del taping neuromuscolare. In caso di instabilità tipo “AIOS” il protocollo riabilitativo è il seguente:
- Recupero del Range articolare e della coordinazione neuro-muscolare
- Stretching della capsula postero-inferiore e dei pettorali
- Potenziamento di extrarotatori e stabilizzatori scapolari
- Potenziamento dei muscoli del tronco (Core stability)